Abordaje del paciente intoxicado

ALGUNA CONSIDERACIONES SOBRE EL ABORDAJE DE UN PACIENTE INTOXICADO POR PLANTAS ORNAMENTALES

Cada vez es más frecuente, en la clínica diaria, la consulta por sospecha de ingestión, contacto o inhalación de productos que pueden causar daños a la salud de los animales. Debido a la gran variedad de materiales potencialmente tóxicos o dañinos que pueden encontrarse dentro del hogar, es un desafío para el profesional poder arribar a un diagnóstico presuntivo que permita instaurar un tratamiento dirigido a atenuar o prevenir los efectos del material en cuestión, permitiendo dar un pronóstico más exacto de la situación y aplicar una correcta prevención en futuros pacientes. La gran variedad de plantas ornamentales tóxicas suma complejidad a esta situación. Por esta razón realizaremos una breve descripción general de la atención del paciente intoxicado, en la cual, el conocimiento del tóxico actuante, generará modificaciones en el tratamiento.

Puede suceder que la primera consulta acerca de la ingestión de algún elemento extraño, sea realizada telefónicamente, en la cual el propietario relata que su animal ha ingerido cierto material. Si el mismo es irritante (ácidos, álcalis, oxalatos presentes en las plantas) o lo desconocemos, la indicación será trasladar al animal hacia la clínica. Por el contrario, si la ingestión fue reciente, y la sustancia ingerida es conocida, no irritante y le estado del animal no está alterado, podremos indicar la inducción del vómito para evitar la absorción del tóxico. Para lo lograr la emesis se podrá utilizar:

Agua Oxigenada de 10 Volúmenes ( diluída 1 en 3 con agua corriente) a razón de 1-2 ml/Kg

Una vez llegado el paciente (ya sea atendido previamente por teléfono o no) primero se procederá a realizar una correcta anamnesis y se realizará el examen objetivo general, teniendo en cuenta que los pasos a seguir se harán según el estado clínico del paciente, teniendo en cuenta, principalmente, su sistema respiratorio, cardiovascular y neurológico.

Si el estado del paciente lo permite y el tóxico ingerido es conocido y no irritante se podrá realizar lo siguiente:

-realizar o repetir la emesis con agua oxigenada (como se explicó anteriormente) o se podrán utilizar las siguientes drogas

Jarabe de ipecacuana al 7% (diluido 50: 50 en agua corriente) a razón de 1-2 ml/kg en caninos y 3ml/kg en felinos. Si no se logra la emesis se podrá repetir la maniobra a los 15 minutos.
Xilacina 1mg/kg en caninos y 0.4 mg/kg en felinos IM (de elección). Con esta droga hay que tener precaución en pacientes cardiópatas o con depresión del sistema nervioso. A su vez deberá administrarse atropina 20 minutos antes (0.02 – 0.04 mg/kg SC o IM).

Si el estado del paciente lo permite y el tóxico ingerido es desconocido o irritante (por ejemplo Aráceas), debido a la imposibilidad de realizar la emesis, se podrá realizar lo siguiente:

Lavaje gástrico:

Se colocará un catéter y si fuera posible se medirá la glucemia, el hematocrito y las proteínas totales; se anestesiará con las drogas de uso habitual y se colocará un tubo endotraqueal con balón (esto último para prevenir aspiraciones indeseables durante el lavaje). La sonda orogástrica a utilizar será del calibre adecuado y medida desde los colmillos hasta la ultima costilla. A través de la sonda se realizarán varios lavajes con soluciones tibias y se retirará el material por gravedad. El número de lavajes dependerá de la cantidad ingerida y se realizará hasta obtener agua limpia. Luego se podrá colocar a través de la sonda:

Carbón activado para adsorber cualquier resto de tóxico que hubiere quedado (presentación en -Polvo: 1 - 4 gr/kilo de peso, debiendo diluir cada gramo en 5 ml de agua corriente -Suspensión: 6 - 12 ml/kg).
Catártico para que el tóxico unido una vez al carbón sea eliminado por las heces rápidamente:

.-sulfato de sodio o de magnesio:250-500 mg/kg en caninos y 200mg/kg en felinos, mezclado agua a razón de 5 - 10 ml/kg de producto.

-sorbitol: 2-4gr/kg

-Hidróxido de magnesio: 10- 100 ml totales en caninos y 10-30 ml en felinos. Los catárticos que contienen magnesio pueden ocasionar hipemagnesemia con hipotonía, o según el caso, acentuar la depresión del sistema nervioso central, por lo cual podrán ser evitados.

Luego se seguirá administrando carbón activado cada 4 hs debido al ciclo enterohepático que realizan los tóxicos.

Otra maniobra que puede realizarse es la irrigación intestinal, que consiste en administrar agua o polietilenglicol, a razón de 20-40 ml/kg una vez por hora hasta que el paciente evacúe un líquido claro.

Si el paciente no está estable, teniendo en cuenta su sistema respiratorio, cardiovascular o presentara convulsiones, deberá realizarse el tratamiento sintomático acorde a la situación.

Las convulsiones podrán ser tratadas con diazepam intrarectal (0.5-1 mg/kg cada cinco minutos, y hasta tres veces) hasta poder realizar la venoclisis. Los pacientes que presentan cuadros neurológicos de excitación (por ej, plantas que contienen alcaloides) deberán ser evaluados y proceder a su sedación hasta que el efecto del tóxico desaparezca. Se podrá utilizar diazepam, fenobarbital (1-5 mg/kg) o tiopental sódico según sea necesario. Recordemos que en cada convulsión hay inflamación del sistema nervioso, por lo cual la administración de glucocorticoides y diuréticos será necesaria para evitar los daños secundarios que ocasiona cada episodio. En estos pacientes será necesaria la administración de oxígeno, ya que en cada convulsión hay hipoxia.

La mayoría de las plantas ornamentales tóxicas provocan signos gastroentéricos, los cuales en algunos casos son severos y pueden provocar la deshidratación del paciente en poco tiempo, sobre todo si se trata de cachorros. Se podrán utilizar Sc. Fisiológica o Sc. Ringer Lactato según el tipo de pérdida (estado ácido-base del paciente). Si fuera necesario (hipotensión severa) se instaurará una terapia de shock (20 ml/kg de Sc. Fisiológica en 5 a 10 minutos), teniendo en cuenta que la velocidad en cardiópatas no deberá exceder los 5 ml/Kg/hora. Luego se hará un cálculo de la cantidad de fluidos a administrar en 24 horas, teniendo en cuenta:

Déficit previo: % de deshidratación x pesox10

Necesidades de mantenimiento: 40-60 ml/kg/día

Pérdidas contemporáneas: 4 % del Peso Corporal.

El volumen total en mililitros será dividido a la mitad y este se administrará en las primeras 6 hs, dejando el resto para las 18 horas restantes. Según el estado del paciente y sus requerimientos, se administrará en la segunda etapa Sc. de Dextrosa al 5%.

Es importante monitorear constantemente al paciente intoxicado con el fin de detectar algún cambio en los parámetros clínicos y así poder instaurar un tratamiento adecuado. Es el ejemplo de las arritmias, que pueden ser generadas por un tóxico en particular o aparecer tras la reversión del estado del shock.